טופס הרשמה למסע לפולין
טופס הרשמה פולין - קבוצת ביתר
"
*
" אינדוקטור שדות חובה
מטרת הטופס
הרשמה לטיול
ביצוע תשלום בלבד - כבר נרשמתי
שם הקבוצה
*
תאריך המסע לפולין
*
עד תאריך
*
MM סלאש DD סלאש YYYY
מספר משתתפים
1
2
סוג החדר
*
חדר יחיד
חדר זוגי
צירוף צילום דרכון
סוגי קבצים מורשים: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 5 MB.
לצורך שיוך התשלום נא מלא את הפרטים הבאים
פרטי המזמין
שם פרטי
*
שם משפחה
*
תעודת זהות
*
שם פרטי (באנגלית)
*
שם משפחה (באנגלית)
*
מין
*
זכר
נקבה
מספר דרכון
*
תוקף דרכון
*
DD סלאש MM סלאש YYYY
תאריך לידה
*
DD סלאש MM סלאש YYYY
טלפון אישי
*
אימייל
*
הערות
הזמנה נוספת לבן/בת זוג
צירוף צילום דרכון בן/בת זוג
סוגי קבצים מורשים: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 5 MB.
שם פרטי
*
שם משפחה
*
שם משפחה (באנגלית)
*
שם פרטי (באנגלית)
*
מין
*
זכר
נקבה
מס' דרכון
*
תוקף דרכון
*
DD סלאש MM סלאש YYYY
תאריך לידה
*
DD סלאש MM סלאש YYYY
טלפון נייד
*
אימייל
תשלום
3.4753
מחיר:
מחיר לזוג
2660 $
פרטים מיוחדים
סוג האוכל
*
כשר
צמחוני
אחר
נא לפרט
תשלום
3.4753
מחיר:
מחיר
1330 $
3.4753
מחיר:
מחיר
1475 $
תשלומים
1
2
3
סה"כ
